Ville de CHARLEROI, BELGIQUE.
Formulaire de demande de permis de conduire.


NOM: _____________________


Prénom (M):    Prénom (F): (Cochez la bonne réponse)
[_] Johnny     [_] Alison
[_] Kévin      [_] Jennifer
[_] Brandon    [_] Jessica
[_] Dylan      [_] Morgan

Age: ____ (Dans le doute, n'hésitez pas à deviner)

Sexe: [_] M [_] F [_] Incertain

Pointure: ____ Gauche ____ Droite ____Ne porte pas de chaussures

Occupation: (Attention mot difficile: 
             Occupation veut dire travail)
[_] Fermier             [_] Mécanicien
[_] Coiffeur            [_] Serveuse
[_] Chômeur             [_] Politicien véreux
[_] Physicien Nucléaire [_] Serveur

Nom du conjoint(e): __________________________
Nom du 2ème conjoint(e): ________________________
Nom du 3ème conjoint(e): _________________________

Nom de l'amant/maitresse: __________________________
Nom du second amant/maitresse: _________________________

Lien de parenté du conjoint(e):
[_] Soeur  [_] Tante
[_] Frère  [_] Oncle
[_] Mère   [_] Fils
[_] Père   [_] Fille
[_] Cousin [_] Animal domestique

Nombre d'enfants vivant dans la maison: ___
Nombre d'enfants vivant dans la cabane à outils: ___
Nombre d'enfants qui sont à vous: ___

Nom de la mère: __________________("X" est accepté)
Nom du père: __________________("X" est accepté. Si
                                inconnu, laissez blanc)

Education: M P S G U (Entourer le niveau d'étude. 
                      Si vous ne comprenez pas, entourez M)

Louez-vous [_] ou êtes-vous propriétaire [_] de votre caravane?
(Cochez la case appropriée)

___ Nombre total de véhicules vous appartenant 
(y compris les deux roues)

___ Nombre de véhicules qui démarrent encore
___ Nombre de véhicules se trouvant devant la maison
___ Nombre de véhicules se trouvant derrière la maison
___ Nombre de véhicules posés sur des blocs de béton

Armes à feu que vous possédez ______ et où les rangez-vous:
[_] camion             [_] cuisine
[_] chambre à coucher  [_] salle de bain
[_] cabane à outils    [_] sur vous à tout instant

Modèle et date de construction de votre camionnette:
_____________ 194_

Possédez-vous un ratelier à fusils?
[_] Oui [_] Non;
Si non, donnez la raison: _________________________

Journaux/magazines auxquels vous êtes abonnés:
[_] Détective Magazine    [_] La dernière heure
[_] Télépro               [_] Ciné Télé Revue
[_] Armes à Feu Magazine  [_] La Meuse
[_] Mercenaires!          [_] Science et Vie

___ Nombre de fois que vous avez vu un OVNI
___ Nombre de fois que vous avez été dans un OVNI
___ Nombre de fois que vous avez rencontré Elvis
___ Nombre de fois que vous avez parlé à Elvis 
   (qu'il vous ait répondu ou non...)
___ Nombre de fois que vous avez vu Elvis dans un OVNI

Vous baignez-vous souvent: (Attention mot compliqué: se
                            baigner veut dire se laver)
[_] de manière hebdomadaire
[_] mensuellement
[_] ne s'applique pas

Couleur des dents:
[_] jaunes [_] brun-jaunes
[_] brunes [_] noires
[_] ne s'applique pas
____ Combien de dents avez-vous?

Marque de tabac préférée (choisir seulement une):
[_] St-Michel
[_] St-Michel
[_] St-Michel
[_] Incertain, mais vous pensez que c'est St-Michel

A quelle distance vous trouvez-vous du point d'eau potable
le plus proche?
[_] 4 kilomètres
[_] 2 kilomètres
[_] ne sait pas